Nouveau patient – Centre de Médecine Métabolique de Lanaudière

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Étape 1

Faites-nous parvenir la demande de consultation de votre médecin par fax, courriel ou en utilisant le formulaire ci-dessous.

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Étape 2

N’oubliez pas de nous indiquer:

Votre nom
Votre numéro de téléphone
Votre numéro d’assurance maladie

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Étape 3

La réceptionniste va communiquer avec vous pour vous donner le rendez-vous.

Utilisez le formulaire ci-dessous pour nous faire parvenir votre demande de consultation.

Nom*
Prénom Nom
Courriel*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Numéro d'assurance maladie*
Ex. GUAA72011914
Date d'expiration*
AAAAMM
Téléphone*
Poste
Autre téléphone
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Votre requête*
Vous pouvez nous transmettre votre demande de consultation numérisée.
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, gif, pdf, Taille max. des fichiers : 15 MB.
Note
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Consultez notre politique de confidentialité
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